剛剛，國家衛(wèi)健委發(fā)布：阿爾茨海默病診療規(guī)范（2020年版）164
隨著常見精神心理障礙的患病率不斷攀升，規(guī)范的精神障礙診療對于提高治療有效率、改善精神障礙患者生活質(zhì)量非常重要。 近日，為了盡快補(bǔ)齊精神?？漆t(yī)療服務(wù)能力的短板，進(jìn)一步提高精神衛(wèi)生規(guī)范化醫(yī)療服務(wù)水平，切實(shí)維護(hù)和增進(jìn)人民群眾身心健康，國家衛(wèi)健委公布了《精神障礙診療規(guī)范（2020年版）》。 《診療規(guī)范》組織四十余名國家專家牽頭對精神障礙診療相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了細(xì)致梳理研究，編寫形成了此版精神障礙診療規(guī)范，內(nèi)容涉及16大類、100余種臨床常見精神障礙。 以下是抄錄的關(guān)于阿爾茨海默病章節(jié)的內(nèi)容： 阿爾茨海默病章節(jié)內(nèi)容 一、概述 阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）是一種起病隱襲、呈進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)退行性疾病，臨床特征主要為認(rèn)知障礙、精神行為異常和社會生活功能減退。一般在65歲以前發(fā)病為早發(fā)型，65歲以后發(fā)病為晚發(fā)型，有家族發(fā)病傾向被稱為家族性阿爾茨海默病，無家族發(fā)病傾向被稱為散發(fā)性阿爾茨海默病。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，目前全球約有5000萬人患有癡呆癥，其中阿爾茨海默病是最常見的類 型。阿爾茨海默病可能的危險(xiǎn)因素包括：增齡、女性、低教育水平、 吸煙、中年高血壓與肥胖、聽力損害、腦外傷、缺乏鍛煉、社交孤獨(dú)、 糖尿病及抑郁障礙等。 二、病理、病因及發(fā)病機(jī)制 阿爾茨海默病患者大腦的病理改變呈彌漫性腦萎縮，鏡下病理改變 以老年斑（senile plaques，SP）、神經(jīng)原纖維纏結(jié)（neurofibrillary tangle，NFT）和神經(jīng)元減少為主要特征。SP中心是β淀粉樣蛋白 （β-amyloid protein，Aβ），NFT 的主要組分是高度磷酸化的微管相 關(guān)蛋白，即tau蛋白。在阿爾茨海默病的發(fā)病中，遺傳是主要的因素之 一。目前確定與阿爾茨海默病相關(guān)的基因有4種，分別為淀粉樣前體蛋白（amyloid precursor protein，APP）基因、早老素1（presenilin 1， PSEN1）基因、早老素 （presenilin 2，PSEN2）基因和載脂蛋白 E （apolipoprotein E，ApoE）基因。其中，前3種基因的突變或多態(tài)性與早發(fā)型家族性阿爾茨海默病的關(guān)系密切，ApoE 與散發(fā)性阿爾茨海默病 的關(guān)系密切。目前比較公認(rèn)的阿爾茨海默病發(fā)病機(jī)制認(rèn)為 Aβ的生成和清除失衡是神經(jīng)元變性和癡呆發(fā)生的始動因素，其可誘導(dǎo)tau蛋白過度磷酸化、炎癥反應(yīng)、神經(jīng)元死亡等一系列病理過程。同時，阿爾茨海默病患者大腦中存在廣泛的神經(jīng)遞質(zhì)異常，包括乙酰膽堿系統(tǒng)、單胺系統(tǒng)、氨基酸類及神經(jīng)肽等。 三、臨床特征與評估 （一）臨床特征 一般將阿爾茨海默病患者的癥狀分為“ABC”三大類。 A（activity）是指生活功能改變：發(fā)病早期主要表現(xiàn)為近記憶力下降，對患者的一般生活功能影響不大，但是從事高智力活動的患者會出現(xiàn)工作能力和效率下降。隨著疾病的進(jìn)展，工作能力的損害更加突出，同時個人生活能力受損的表現(xiàn)也越發(fā)明顯。在疾病晚期，患者在包括個人衛(wèi)生、吃飯、穿衣和洗漱等各個方面都需要完全由他人照顧。 B（behavior）是指精神和行為癥狀：即使在疾病早期，患者也會出現(xiàn)精神和行為的改變，如患者變得主動性缺乏、活動減少、孤獨(dú)、 自私、對周圍環(huán)境興趣減少、對周圍人較為冷淡，甚至對親人也漠不關(guān)心，情緒不穩(wěn)、易激惹。認(rèn)知功能的進(jìn)一步損害會使精神行為癥狀惡化，可出現(xiàn)片斷的幻覺、妄想（多以被偷竊和嫉妒為主）；無目的漫游或外走；睡眠節(jié)律紊亂，部分患者會出現(xiàn)晝夜顛倒情況；撿拾收藏廢品；可表現(xiàn)為本能活動亢進(jìn)，如性脫抑制、過度進(jìn)食；有時可出現(xiàn)激越甚至攻擊行為。 C（cognition）是指認(rèn)知損害：阿爾茨海默病的神經(jīng)認(rèn)知損害以遺忘為先導(dǎo)，隨后會累及幾乎所有的認(rèn)知領(lǐng)域，包括計(jì)算、定向、視空間、執(zhí)行功能、理解概括等，也會出現(xiàn)失語、失認(rèn)、失用。 （二）臨床評估 如果懷疑患者存在癡呆的可能，建議對患者進(jìn)行以下評估： 1.完整的體格檢查，包括神經(jīng)科檢查。 2.精神狀況檢查。 3.認(rèn)知測評：認(rèn)知功能篩查[簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE) 或蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）]、生活能力評估（ADL）、癡呆嚴(yán)重程度評估（CDR）、認(rèn)知功能的總體評估（ADAS-Cog），以及專門針對某個特定認(rèn)知維度的評估如記憶力評估[霍普金斯詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)版（HVLT-R）]、語言能力評估[波士頓命名測驗(yàn)（BNT）]、注意 力/工作記憶評估[數(shù)字廣度測驗(yàn)（DST）]、視覺空間能力評估[畫鐘 測驗(yàn)（CDT）]、執(zhí)行功能評估[連線測驗(yàn)（TMT）]等。 4.實(shí)驗(yàn)室檢查：除常規(guī)生化項(xiàng)目（應(yīng)包括同型半胱氨酸）外，應(yīng)重點(diǎn)排除甲狀腺功能異常、維生素 B12及葉酸缺乏、貧血、神經(jīng)梅毒等可能會影響認(rèn)知功能的軀體疾病。 5.腦電圖：用于除外克-雅?。–reutzfeldt-Jakob disease，CJD） 等。 6.腦影像：推薦磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI） （包括海馬相）除外腦血管病變及明確腦萎縮程度，亦可考慮通過氟 脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射斷層成像（fluorodeoxyglucose positron emission tomography，F(xiàn)DG-PET）反映大腦不同部位的代謝水平。 7.阿爾茨海默病生物標(biāo)志物檢查：正電子發(fā)射斷層成像 （positron emission tomography，PET）掃描顯示 Aβ或 tau 成像 陽性。腦脊液中 Aβ42 蛋白水平下降，總 tau 蛋白和磷酸化 tau 蛋白 水平升高。遺傳學(xué)檢查也可進(jìn)行基因突變的檢測。 四、診斷及鑒別診斷要點(diǎn) 阿爾茨海默病的診斷要點(diǎn)為： ①起病隱襲，進(jìn)行性加重，出現(xiàn)工作及日常生活功能的損害； ②以遺忘為主的認(rèn)知損害，同時還有非遺忘領(lǐng)域如語言功能、視空間、執(zhí)行功能等的進(jìn)行性損害； ③出現(xiàn)人格、精神活動和行為的異常改變。同時，在做出阿爾茨海默病診斷前，須排除其他常見的老年期神 經(jīng)與精神障礙，如譫妄、老年期抑郁障礙、老年期精神病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及炎癥、血管性認(rèn)知損害和變性病如路易體癡呆、額顳葉癡呆等。 五、治療原則與常用藥物 （一）治療原則 阿爾茨海默病的治療原則包括：
（二）改善認(rèn)知的藥物
（1）多奈哌齊(donepezil)：通過競爭性和非競爭性抑制乙酰膽 堿酯酶，從而提高神經(jīng)元突觸間隙的乙酰膽堿濃度?？擅咳諉未谓o藥。常見的副作用包括腹瀉、惡心、睡眠障礙，較嚴(yán)重的副作用為心動過緩。多奈哌齊的推薦起始劑量是 5 mg/d（對藥物較敏感者，初始劑 量可為 2.5 mg/d，1 周后增加至 5 mg/d），1 個月后劑量可增加至10 mg/d。如果能耐受，盡可能用 10 mg/d 的劑量，使用期間應(yīng)定期 復(fù)查心電圖。 （2）卡巴拉汀（rivastigmine）：屬氨基甲酸類，能同時抑制乙酰膽堿酯酶和丁酰膽堿酯酶。日劑量大于6mg時，其臨床療效較為肯定，但高劑量治療時，不良反應(yīng)也相應(yīng)增多。目前卡巴拉汀的透皮貼劑已經(jīng)上市，使該藥物使用更加方便。 2.谷氨酸受體拮抗劑 美金剛作用于大腦中的谷氨酸-谷胺酰胺系統(tǒng)，為具有中等親和 力的非競爭性 N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）拮抗劑。用法為初始劑量 5mg，第 2 周加量至 10 mg、第3周加量至15 mg、第4周加量至 20mg，每日1 次口服。對腎功能有損害的患者，美金剛劑量應(yīng)酌減。 3.對中度或中重度的阿爾茨海默病患者，使用1種膽堿酯酶抑制劑和美金剛聯(lián)合治療可以獲得更好的認(rèn)知、日常生活能力和社會功能，改善精神行為癥狀。 4.2019 年11月2日，國家藥品監(jiān)督管理局有條件批準(zhǔn)了甘露特鈉膠囊用于治療輕度至中度阿爾茨海默病。 （三）針對精神行為癥狀的非藥物干預(yù) 針對精神行為癥狀（behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD）的非藥物干預(yù)強(qiáng)調(diào)以人為本。采用非藥物干預(yù)措施 可促進(jìn)和改善功能，促進(jìn)社會活動和體力活動，增加智能刺激，減少認(rèn)知問題、處理行為問題，解決家庭沖突和改善社會支持。面向患者的非藥物干預(yù)方法有環(huán)境治療、感官刺激治療、行為干預(yù)、音樂治療、舒緩治療、香氛治療、認(rèn)可療法、認(rèn)知刺激治療等多種形式。面向照料者的支持性干預(yù)同等重要。制定和實(shí)施非藥物干預(yù)技術(shù)時尤其應(yīng)注意個體化特點(diǎn)。 （四）針對精神行為癥狀的藥物治療 1.抗精神病藥：主要用于控制嚴(yán)重的幻覺、妄想和興奮沖動癥狀?？咕癫∷幨褂脩?yīng)遵循“小劑量起始，根據(jù)治療反應(yīng)以及不良反應(yīng)緩慢增量，癥狀控制后緩慢減量至停藥”的原則使用。常用的藥物包括利培酮、奧氮平、喹硫平等（參考劑量見表 1-1）。對于高齡（通常為 85 歲以上）老人，可選擇表 1-1 推薦劑量的 1/2 作為起始劑量。 2.抗抑郁藥：主要用于治療抑郁、輕度激越和焦慮。常用的藥物如曲唑酮（25～100 mg）、舍曲林（25～100 mg）、西酞普蘭（10～20 mg，要注意 QTc 間期）、米氮平（7.5～30 mg）等。 3.心境穩(wěn)定劑：可緩解沖動和激越行為等癥狀。常用藥物如丙戊酸鈉（250～1000 mg）。 六、疾病管理 隨著阿爾茨海默病早期診斷和治療以及總體醫(yī)療保健水平的提高，患者的生存時間在逐漸延長。阿爾茨海默病的長程管理，既需要?？漆t(yī)生（精神科/神經(jīng)科）的指導(dǎo)，也需要老年科醫(yī)生的支持，更需要社區(qū)衛(wèi)生人員、長期照護(hù)機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的密切配合。阿爾茨海默病患者在不同病期需要解決不同的問題，如語言及運(yùn)動康復(fù)、針對吞 咽困難的物理治療、營養(yǎng)支持、排便訓(xùn)練等，不僅不同專業(yè)人員之間 需要很好地溝通協(xié)調(diào)，不同機(jī)構(gòu)間也應(yīng)該做到醫(yī)療信息共享，以便為阿爾茨海默病患者提供連續(xù)服務(wù)。 |
