城市養(yǎng)老服務與居家社區(qū)機構融合發(fā)展

2019年9月召開的河南省委工作會議確定全面實施河南十大戰(zhàn)略，其中包括全面深化改革戰(zhàn)略，抓實民生領域改革，不斷增進人民福祉。河南的老齡化程度在全國處于中等水平，但是河南的工資收入在全國趨于墊底，養(yǎng)老消費能力不足，養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展欠賬，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)有勢頭缺后勁，城市養(yǎng)老服務難以滿足養(yǎng)老需求，而城市社區(qū)挖潛空間很大，亟需大膽改革體制機制，事業(yè)產(chǎn)業(yè)相互促進，居家、社區(qū)、機構統(tǒng)籌考量，盡快實現(xiàn)養(yǎng)老服務規(guī)劃目標。

一、養(yǎng)老服務領域改革的歷史與現(xiàn)實背景

我國的養(yǎng)老服務體系建設經(jīng)歷了四個歷史演變階段:一是政府和家庭共擔養(yǎng)老責任階段(1949年—20世紀70年代末)，二是養(yǎng)老服務初步市場化階段(20世紀80年代—1999年)，三是養(yǎng)老服務市場快速發(fā)展階段(2000—2012年)，四是養(yǎng)老服務市場全面發(fā)展階段(2013年至今)。以服務場所和服務來源為標準，養(yǎng)老模式可分為家庭養(yǎng)老、居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機構養(yǎng)老，現(xiàn)階段純粹的家庭養(yǎng)老正在向居家養(yǎng)老轉(zhuǎn)型，將來純粹的家庭養(yǎng)老可能會消失而成為歷史遺跡。

截至2020年底，我國60歲及以上人口為2.64億人，占全部人口的18.70%，其中65歲及以上人口為1.91億人，占全部人口的13.50%，其中失能、失智、半失能老年人總數(shù)已經(jīng)超過5000萬，占全部老年人口的19%。2020年河南60歲以上老年人達到1754萬人，占常住人口的16.98%。深度老齡化、快速老齡化和高齡化，對養(yǎng)老服務體系建設提出了新要求和新挑戰(zhàn)，養(yǎng)老需求龐大而供給不足，如何又快又好地提供和保障基本養(yǎng)老服務成為政府面臨的大課題。對此，省委省政府都高度重視，河南省政府2021年度工作報告在扎實有效保障改善民生板塊中總結，年度新建社區(qū)養(yǎng)老服務設施2027處，但是離2022年社區(qū)養(yǎng)老服務設施全覆蓋的規(guī)劃目標還有不小的差距。城市養(yǎng)老服務需求量不及農(nóng)村，但是復雜性和痛感度高于農(nóng)村。河南和全國一樣，社區(qū)、居家養(yǎng)老服務供給是短板，而實踐中的教訓昭示，在公共財政投入有限和專業(yè)運營人員不足的情況下，社區(qū)和居家養(yǎng)老服務供給必須主要依靠養(yǎng)老機構才是可持續(xù)的。所以，養(yǎng)老服務居家社區(qū)機構融合發(fā)展是養(yǎng)老服務體系建設的正確方向，需要深入研究推動和完善。

二、城市養(yǎng)老服務居家社區(qū)機構融合發(fā)展是根本出路

養(yǎng)老服務發(fā)展走過了單純依靠機構→逐步做實社區(qū)→延伸居家服務的歷史階段，現(xiàn)在到了鏈接三個空間、融合三種形式的歷史關口。居家、社區(qū)養(yǎng)老是低成本應對人口老齡化的根本出路，而機構養(yǎng)老的專業(yè)優(yōu)勢和規(guī)模優(yōu)勢是失能老人和高端養(yǎng)老的優(yōu)選，都是不可或缺的，三者既分工又合作。居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機構養(yǎng)老是三大類養(yǎng)老需求和養(yǎng)老方式，對接三種養(yǎng)老服務提供方式，是我國養(yǎng)老服務體系的三大組成部分。從我國養(yǎng)老服務的實際需要以及發(fā)達國家社會養(yǎng)老服務發(fā)展的成功經(jīng)驗看,三者不應該是相互分割、孤立獨進的關系,而應該是一體化、融合性發(fā)展的關系。三者各有側(cè)重，各司其職、相互促進、融合發(fā)展，共同服務于積極老齡化和健康老齡化國家戰(zhàn)略，才是正確的發(fā)展方向，為此需要改革體制并重塑機制，糾正一些偏狹，完善一些不足，填補一些空白。

三、養(yǎng)老服務體系三大組成部分之間的關系

對于居家、社區(qū)、機構三者在養(yǎng)老服務提供中的關系，政策的要求是，“居家為基礎、社區(qū)為依托、機構充分發(fā)展、醫(yī)養(yǎng)有機結合”，“居家、社區(qū)和機構養(yǎng)老融合發(fā)展”。老年群體的實際養(yǎng)老狀況是，“9073”或“9064”，即90%的人居家養(yǎng)老，7%或6%的人社區(qū)養(yǎng)老，3%或4%的人機構養(yǎng)老，但是養(yǎng)老需求的滿足情況，在居家和社區(qū)領域比較欠缺，居家養(yǎng)老的服務提供方，主要是社會家政而不是社區(qū)。在過去的政策設計和實際工作中，三者大多是相互孤立、相互割裂的，2019年以后國家提出了融合發(fā)展，實際卻沒有真正落實。而從我國養(yǎng)老服務的實際需要以及發(fā)達國家社會養(yǎng)老服務發(fā)展的成功經(jīng)驗看，三者卻不應該是相互孤立的(尤其是居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老)，而是應該融合、協(xié)調(diào)發(fā)展。融合、協(xié)調(diào)發(fā)展包括共同進步的一體化發(fā)展和相互合作的互助發(fā)展兩層含義。

四、養(yǎng)老服務居家社區(qū)機構融合發(fā)展中的問題分析

（一）養(yǎng)老服務供給呈現(xiàn)“啞鈴形”特征

養(yǎng)老服務的現(xiàn)狀是，追求經(jīng)濟效益的市場化機構提供的高端服務和政府兜底的敬老院提供的低端服務多，普通老年人消費得起、質(zhì)量有保證的中檔服務不足，政府服務普惠性欠缺，高端養(yǎng)老服務企業(yè)沒有為中下層分憂的社會責任擔當，政府對此的引導和規(guī)制欠缺。解決養(yǎng)老夾心層需要補足社區(qū)養(yǎng)老服務的短板。截至2021年第一季度，全國共有養(yǎng)老機構38670個、機構養(yǎng)老床位491.8萬張,機構空床、社區(qū)缺床現(xiàn)象普遍，服務供給呈現(xiàn)結構性失衡。

（二）政策誤導養(yǎng)老服務投資偏重機構

從政府養(yǎng)老服務資金投向看，主要是以直接投資建設和建設補貼、運營補貼的名義，用在了養(yǎng)老機構和養(yǎng)老床位上，而居家社區(qū)養(yǎng)老服務方面，卻少有政府資金投入。從社會資金投入來看，跟隨政府補貼政策走，也是以投資養(yǎng)老機構為主，特別是投資于養(yǎng)老公寓、養(yǎng)老地產(chǎn)建設，更有甚者，形成了入門費400萬、月消費近2萬元的高端養(yǎng)老園區(qū)在多地出現(xiàn)，有過剩之虞。政策偏狹主要源于政府考核指標的設計懶政，只考核看得見的、好看好算的。政府的各種補貼和優(yōu)惠政策偏頗也是重要原因，補貼項目多，補貼行為和養(yǎng)老服務需求方少。

（三）城市社區(qū)養(yǎng)老設施數(shù)量少服務少

自2013年開始，政府在城鎮(zhèn)社區(qū)陸續(xù)修建了一些設施，但是，其效果基本未能達到設計初衷，多半是有名無實，大多數(shù)是空閑或改作他用。社區(qū)自營的基本都倒閉，機構運營的也多勉強維持。機構運營的持續(xù)性主要跟服務規(guī)模有關，30張以上床位才能盈利，而一般社區(qū)只有10張左右床位。2022年3月的調(diào)研顯示，作為省會城市的鄭州，多數(shù)社區(qū)沒有養(yǎng)老服務，去居委會、辦事處咨詢也得不到相關信息，工作人員的回答是：“我們沒有錢，上級沒有要求。”

（四）居家社區(qū)養(yǎng)老服務發(fā)展不夠

居家養(yǎng)老與傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老的最大區(qū)別，就是得到政府和社會提供的養(yǎng)老支持。目前社區(qū)養(yǎng)老的依托作用遠遠沒有充分發(fā)揮，很多養(yǎng)老家庭感覺無力和無奈。擁有養(yǎng)老服務平臺的社區(qū)占比僅為10.4%，老年人的需求和養(yǎng)老服務資源難以實現(xiàn)無縫對接，只有不足10%的老年人使用過居家養(yǎng)老服務。

（五）老年群體消費能力不足依賴外援

老年人生活基本保障水平較低，2021年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，城市老人的平均月收入為2377元，農(nóng)村僅為832元，與養(yǎng)老服務的市場價格甚至8折的老年優(yōu)惠價格相比，老年人自身購買養(yǎng)老服務的能力明顯不足。2021年鄭州市的社區(qū)助餐服務，午餐15元，老年人優(yōu)惠價12元，在養(yǎng)老服務普惠項目補貼資金停止發(fā)放服務券之后，餐飲公司承諾，就餐老年人仍然可以享受原優(yōu)惠價，但是大多數(shù)老人卻不再去就餐了。新建養(yǎng)老機構有高大上的傾向，脫離了普通老人的經(jīng)濟承受能力。另一個非常重要的問題是，長期照護保險覆蓋面小，仍然限于已參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險的城鎮(zhèn)職工。

五、城市養(yǎng)老服務融合發(fā)展的國外借鑒

在國外，居家養(yǎng)老服務一般稱為“老年人社區(qū)照顧”。主流意識認為，Maslow提出的人的五種需求層次，即生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求和自我實現(xiàn)需求對老年人同樣適用，服務管理和服務提供也朝著多樣化、多主體方向發(fā)展。以英國為首的一些發(fā)達國家從20世紀中后期便紛紛開始了“去機構化”的養(yǎng)老模式轉(zhuǎn)變，由機構獨大轉(zhuǎn)變?yōu)榫蛹疑鐓^(qū)機構均衡融合發(fā)展。居家養(yǎng)老服務主體不僅包括家庭成員，還包括社區(qū)、社會組織、政府、企業(yè)、非營利組織等等。日本、新加坡、英國、西班牙等先期老齡化國家無不如此，分析借鑒這些國家的先進經(jīng)驗，可以加速我們養(yǎng)老服務領域改革進程。

六、養(yǎng)老服務融合發(fā)展的對策建議

國務院辦公廳2019年4月發(fā)布的《關于推進養(yǎng)老服務發(fā)展的意見》，對推進居家、社區(qū)和機構養(yǎng)老服務融合發(fā)展提出了明確要求，這將是今后一段時期養(yǎng)老服務體系建設的主要遵循。針對實踐中的瓶頸和實踐對頂層設計缺陷的反照，本課題組提出如下建議。

（一）對老年人家庭成員和社區(qū)志愿者免費培訓

目前社區(qū)的養(yǎng)老服務提供主要是承接政府購買項目，是準公共產(chǎn)品。在居家養(yǎng)老作為養(yǎng)老服務體系基礎性支柱、家庭自我養(yǎng)老服務為主的情況下，政府支持對老年人家庭成員和社區(qū)志愿者進行免費培訓顯得必要而迫切。傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老對老年人的特殊需求缺乏科學認識，因而回應不準確不充分，需要專業(yè)化的培訓和啟蒙。社區(qū)志愿者是彌補社會養(yǎng)老服務和家庭養(yǎng)老服務缺失的重要力量，應該充分重視和運用。

（二）探索“物業(yè)服務+養(yǎng)老服務”模式

對于社區(qū)居家養(yǎng)老服務提供，社區(qū)物業(yè)服務企業(yè)具有很多天然的優(yōu)勢，比如多項業(yè)務合并運作節(jié)約成本的優(yōu)勢，熟悉養(yǎng)老家庭狀況工作人員隨叫隨到的優(yōu)勢等等。支持物業(yè)服務企業(yè)開展養(yǎng)老服務，是補齊社區(qū)短板低成本高效益的選擇。某社區(qū)物業(yè)在2022年2月的宣傳資料顯示，其工作人員義務幫助了一位本社區(qū)的獨居老人曬被子，老人很感激。但是，這種舉動沒有形成常規(guī)服務，只是偶爾為之，沒有持續(xù)性。

（三）打造社區(qū)“三社聯(lián)動”機制

應以社區(qū)為平臺、社會組織為載體、社會工作者為中堅，社區(qū)志愿者為支撐，積極探索互助養(yǎng)老服務。建立志愿服務記錄制度，探索“學生社區(qū)志愿服務計學分”“時間銀行”等激勵性做法，充分調(diào)動各類主體參與社區(qū)養(yǎng)老服務的積極性。

（四）支持養(yǎng)老機構向周邊進行功能輻射

養(yǎng)老機構實現(xiàn)功能輻射，為周圍居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老提供支持，是實現(xiàn)居家、社區(qū)和機構養(yǎng)老一體化發(fā)展的關鍵一環(huán)。居家社區(qū)養(yǎng)老服務提供、技能培訓、業(yè)務指導，都離不開機構專業(yè)、規(guī)模優(yōu)勢的發(fā)揮。

（五）積極推動“機構社區(qū)化”和“社區(qū)機構化”

機構社區(qū)化就是要大力發(fā)展社區(qū)嵌入式小型養(yǎng)老機構，并把服務延伸到居家和機構之外的社會；社區(qū)機構化就是要在社區(qū)內(nèi)發(fā)展多種形式的社會養(yǎng)老服務機構和組織，如醫(yī)療衛(wèi)生機構、助餐助浴機構、日間照護機構、聊天陪伴志愿者組織等，而不僅僅是養(yǎng)老機構，以專業(yè)化細分服務涵蓋并做實養(yǎng)老服務。

（六）提高普通老人支付能力

我國老年人養(yǎng)老服務的需求意愿與行為之間存在明顯的悖離，近30%的老年人未將需求意愿轉(zhuǎn)化為實際的利用行為，主要原因是支付能力不足。在不增加政府支出的情況下，可考慮改革補貼對象，將每年補貼給養(yǎng)老機構的“建設補貼”和“運營補貼”直接補貼給經(jīng)濟困難的老人，即由“補磚頭”“補床頭”轉(zhuǎn)向“補人頭”。

（七）建立支持家庭養(yǎng)老政策體系

基于血脈親情的緣故和社會心理的習慣，家庭在情感關懷和心理溝通方面的作用不可替代。家庭在養(yǎng)老方面的最基礎地位，仍將在相當長的時期內(nèi)保持下去。應針對家庭養(yǎng)老能力弱化的問題，完善家庭支持政策，政府、企業(yè)和社會共同合理分擔家庭養(yǎng)老的責任。現(xiàn)在養(yǎng)老育幼的家庭稅收抵扣已經(jīng)實現(xiàn)，雖然抵扣額度有點低。男性休產(chǎn)假也基本普及，養(yǎng)老政策應效仿育幼政策，將養(yǎng)老假政策化法律化。

（八）盡快將長期照護保險覆蓋全體老人

政府應將?；竞透＠嘣嘟Y合。“一人失能，家庭失衡”是失能失智老人家庭面臨的重大困境，更是獨生子女家庭難以承受之重。應認真總結第一、第二批試點城市的經(jīng)驗做法，特別是已經(jīng)先行實施城鄉(xiāng)居民長期照護保險的上海、北京、青島、成都等地的成功經(jīng)驗，科學測算資金需求，合理分配投資責任，盡快將長期照護保險覆蓋面擴大到全體城鄉(xiāng)居民。這也是間接提升老人對社會養(yǎng)老服務的消費能力。

（九）建立區(qū)級以上養(yǎng)老服務信息平臺

養(yǎng)老機構跨區(qū)域發(fā)展已經(jīng)相當普遍，老年群體的流動性也日趨增加，信息平臺建設至關重要，資深養(yǎng)老機構早有呼吁。搭建統(tǒng)一的、高級別的最終目標是全國性的養(yǎng)老服務信息平臺，是推進居家、社區(qū)和機構養(yǎng)老服務一體化發(fā)展的基礎性工程。應以“智能化服務、大數(shù)據(jù)應用、全流程監(jiān)管”為宗旨，打造覆蓋養(yǎng)老服務所有環(huán)節(jié)的大數(shù)據(jù)平臺。目前平臺建設政府介入不足。

（十）政府購買傾斜智慧養(yǎng)老服務和產(chǎn)品

虛擬養(yǎng)老院是大眾化養(yǎng)老服務的未來形態(tài)，它的初級階段是智慧養(yǎng)老。現(xiàn)代網(wǎng)絡信息技術是聯(lián)通家庭、社區(qū)和機構的最有效的手段，智慧養(yǎng)老也是提高養(yǎng)老服務質(zhì)量、節(jié)約服務成本的不二選擇。通過智慧居家社區(qū)養(yǎng)老平臺，服務人員與老人的配比能從1∶5提高到1∶10，企業(yè)人力成本顯著降低。政府購買傾斜智慧養(yǎng)老服務和產(chǎn)品，是促進三種養(yǎng)老服務融合發(fā)展的強勁推動力。南寧市“3+6”的智慧養(yǎng)老社區(qū)模式設計值得借鑒。鑒于線上網(wǎng)絡建設的復雜性，社區(qū)可優(yōu)先發(fā)展智能養(yǎng)老用品的租賃服務。

（十一）社區(qū)和機構積極搭建互助養(yǎng)老平臺

互助養(yǎng)老包括老年人內(nèi)部互助、代際互助和社會互助等多種形式。老年人群體內(nèi)部互助養(yǎng)老也并不意味著互助體內(nèi)部的絕對自給自足，還是會需要外部的一些服務，相當于養(yǎng)老小團體團購服務。社區(qū)互助養(yǎng)老是社區(qū)和居家養(yǎng)老多元化形式中的一種趨勢性存在，通過這種相對新型的養(yǎng)老模式，也能促進居家、社區(qū)和機構養(yǎng)老的融合發(fā)展。

（十二）加強養(yǎng)老服務融合發(fā)展制度建設

目前，強調(diào)居家社區(qū)機構融合發(fā)展還只是停留在一句話表述的倡導，相關立法還未見到，政策也鮮有，制度建設與這一事項的重要性不匹配，還需要一系列的制度體系進行落實。應總結地方立法經(jīng)驗，結合養(yǎng)老服務融合發(fā)展中面臨的困境，提出養(yǎng)老服務立法的基本原則，融合發(fā)展養(yǎng)老服務應當解決的關鍵問題，規(guī)范化法定化政策導向和需要開展的工作項目與程序。