養(yǎng)老院長須知：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為什么需要專業(yè)社工服務(wù)？

隨著老年人養(yǎng)老需求的多樣化、養(yǎng)老服務(wù)理念的更新，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)不再局限于日?？醋o(hù)、生活照料方面，而是將服務(wù)內(nèi)容擴(kuò)展到老年人的“身、心、靈、社”等方面，充分發(fā)揮社會工作在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)中有效的作用，滿足老年人需求，實(shí)現(xiàn)老有所養(yǎng)、老有所樂。較早將社會工作引進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的主要是一線發(fā)達(dá)城市，近幾年社會工作在二、三線城市機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)中的作用逐漸顯現(xiàn)。

老年人需求包括以下幾個方面。

（一） 心理疏導(dǎo)需求

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)生活環(huán)境相對閉塞，老年人缺乏與家庭及社會的接觸，往往會覺得生活單調(diào)乏味，產(chǎn)生孤獨(dú)感、失落感，甚至?xí)胸?fù)面情緒。機(jī)構(gòu)內(nèi)的老年人大多數(shù)身患疾病，由于對自己的身體疾病不了解，老年人會因疾病疼痛產(chǎn)生挫敗感，進(jìn)而導(dǎo)致各種生理或心理疾病的惡化。而機(jī)構(gòu)中的護(hù)理員主要關(guān)注的是對老年人的生活照顧，工作繁重且缺乏相關(guān)心理知識，難以及時發(fā)現(xiàn)老年人的心理問題并進(jìn)行及時的疏導(dǎo)。針對以上這些心理認(rèn)知問題，利用社工為老年人提供及時的心理疏導(dǎo)和認(rèn)知調(diào)整成為當(dāng)今養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的重要工作內(nèi)容之一。

（二）社會方面的需求

機(jī)構(gòu)的封閉性造成老年人與外界的隔膜，使得老年人的社會支持網(wǎng)絡(luò)有可能產(chǎn)生斷裂，喪失在社區(qū)或者家庭中扮演的角色，社會支持網(wǎng)絡(luò)比較單一，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需要協(xié)助老年人建立和完善社會支持網(wǎng)絡(luò)（家庭親屬、機(jī)構(gòu)工作人員、同輩群體、志愿者等）。為滿足老年人的自我發(fā)展需求，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以提供各種康樂活動及補(bǔ)償性教育，如興趣小組、老年大學(xué)、知識講座等，促進(jìn)老年人提升自我價值感。為降低機(jī)構(gòu)老年人的社會疏離感，避免邊緣化，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)為老年人尋找或創(chuàng)造發(fā)揮余熱的機(jī)會，鼓勵老年人多參加社會活動，促進(jìn)人際交往。傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中工作人員數(shù)量和精力受到限制，往往缺乏專門人員從專業(yè)的角度出發(fā)為老年人設(shè)計(jì)符合需求及特點(diǎn)的活動，社工則可以從老年人相關(guān)理論和需求出發(fā)，科學(xué)地設(shè)計(jì)和開展活動。

（三）不良行為的修正需求

機(jī)構(gòu)中老年人的不良行為或生活方式，如酗酒、罵粗話、打架等，一方面會影響其自身的生活，包括身體健康、人際交往等，另一方面會影響他人，包括同房老年人及他人的感受、護(hù)理員的照顧等。因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)采取措施對老年人的不良行為進(jìn)行教育和修正，促進(jìn)老年人建立良好的行為習(xí)慣，并對不當(dāng)?shù)娜穗H交往方式進(jìn)行引導(dǎo)。而護(hù)理員及工作人員針對老年人的不良行為一般采取的態(tài)度和措施包括忽視、粗暴制止、通知家屬等方式，但這些方式并不能真正改善老年人的不良行為，社工可以利用專業(yè)方法了解老年人不良行為背后的原因及需求，從而與老年人一起制訂相應(yīng)的行為調(diào)整方案，積極發(fā)揮出老年人自我改變的潛力。

1 基本要求

1.1 服務(wù)人員要求

1.1.1 人員配置

1.1.1.1 擁有養(yǎng)老床位100張及以上的機(jī)構(gòu)，應(yīng)設(shè)置社會工作部/科等部門，并配備部門負(fù)責(zé)人1名。

1.1.1.2 每100名入住機(jī)構(gòu)老年人（以下簡稱“老年人”）應(yīng)至少配備老年社會工作者（以下簡稱“老年社工”）1名，不具備條件的機(jī)構(gòu)，應(yīng)通過購買服務(wù)等方式，由專業(yè)社工機(jī)構(gòu)提供專業(yè)社工服務(wù)。

1.1.2 專業(yè)資質(zhì)

應(yīng)至少具備以下資質(zhì)之一：

a) 獲得國家頒發(fā)的社會工作者職業(yè)水平證書；

b) 具備國家承認(rèn)的社會工作專業(yè)?？萍耙陨蠈W(xué)歷。

1.1.3 價值倫理

1.1.3.1 認(rèn)同社會工作價值理念，堅(jiān)持接納和尊重、個別化和不批判、保密和自決、平等待人和注重參與、個人潛能提升與社會發(fā)展相結(jié)合的工作原則。

1.1.3.2 自覺遵守社會工作倫理，明確社會工作服務(wù)意識，樹立以老年人為中心的服務(wù)理念，尊重老年人，保護(hù)老年人隱私。

1.1.4 相關(guān)知識

1.1.4.1 掌握與老年人相關(guān)的法律、法規(guī)和政策。

1.1.4.2 掌握與老年社會工作服務(wù)相關(guān)的理論知識、技能和專業(yè)方法。

1.1.4.3 了解社會學(xué)、心理學(xué)、老年學(xué)及醫(yī)學(xué)等方面的基本知識。

1.1.5 繼續(xù)教育

應(yīng)按照相關(guān)文件接受繼續(xù)教育，不斷提高專業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)服務(wù)能力。

1.2 服務(wù)場所要求

1.2.1 社會工作部/科

1.2.1.1 應(yīng)有固定且獨(dú)立的辦公場所和必要的設(shè)施設(shè)備。

1.2.1.2 應(yīng)設(shè)置醒目的標(biāo)識和宣傳欄。

1.2.1.3 應(yīng)明示工作人員照片和職責(zé)。

1.2.1.4 應(yīng)有服務(wù)規(guī)范、服務(wù)流程和服務(wù)內(nèi)容。

1.2.2 個案工作室

1.2.2.1 機(jī)構(gòu)內(nèi)應(yīng)設(shè)有個案工作室。

1.2.2.2 個案工作室面積宜在10m2-20m2 并配備舒適的座椅、沙發(fā)和茶幾，環(huán)境相對私密，避免被干擾和打斷；

1.2.2.3 室內(nèi)布置應(yīng)溫馨，色彩以暖色調(diào)為主，保持干凈整潔，光線明亮。

1.2.3 小組活動室

1.2.3.1 機(jī)構(gòu)內(nèi)應(yīng)設(shè)有小組活動室，亦可整合其他活動室的使用功能。

1.2.3.2 小組活動室面積宜在30m2-40m2，并配備座椅、桌子、儲物柜、黑板及多媒體設(shè)備。

1.2.3.3 活動室地面應(yīng)防滑、防水，墻壁邊角應(yīng)做鈍化處理。

1.2.3.4 選擇穩(wěn)固不易傾倒的座椅及不易碰碎的物品，確保活動空間足夠老年人通過，避免絆倒或碰撞。

2.1 入院服務(wù)

2.1.1 資料收集

通過查閱文獻(xiàn)檔案、觀察、會談、咨詢等方式收集老年人的相關(guān)資料。

2.1.2 需求評估

2.1.2.1 與老年人建立專業(yè)互信關(guān)系。

2.1.2.2 界定和識別老年人的問題，明確要干預(yù)的問題是什么、何處發(fā)生、何時開始發(fā)生、什么人受此問題困擾，并分析問題產(chǎn)生的關(guān)鍵性原因，優(yōu)先評估老年人可能面臨的風(fēng)險，如健康、受虐、抑郁、自殺等，決定是否需要緊急介入。

2.1.2.3 根據(jù)需要，協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)生、護(hù)士等其他崗位人員對老年人開展綜合性需求評估。評估內(nèi)容包括醫(yī)護(hù)需求、康復(fù)需求、社交需求、自我成長需求等，評估方法包括服務(wù)使用分析、現(xiàn)存的統(tǒng)計(jì)資料分析、專家咨詢、標(biāo)準(zhǔn)化量表測量等。

2.1.2.4 評估老年人的問題和需求是否在老年社工和本機(jī)構(gòu)能力范圍內(nèi)，必要時予以轉(zhuǎn)介。

2.1.2.5 與老年人共同決定解決問題的優(yōu)先次序。

2.1.2.6 與老年人及家屬共同分析可用的支持網(wǎng)絡(luò)和資源。

2.2 院內(nèi)服務(wù)

2.2.1 制定服務(wù)計(jì)劃

2.2.1.1 老年社工應(yīng)結(jié)合前期需求評估的具體情況，邀請老年人個別化地制定服務(wù)計(jì)劃，明確服務(wù)目的，并以具體、可衡量、可達(dá)成、可評估、有時限為原則，共同設(shè)定服務(wù)計(jì)劃的目標(biāo)和指標(biāo)。

2.2.1.2 明確老年社工和老年人各自的任務(wù)和角色。

2.2.1.3 制定達(dá)成目標(biāo)的可行介入方案，服務(wù)評估計(jì)劃，服務(wù)所需的人力、經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障方案及風(fēng)險預(yù)案。

2.2.2 服務(wù)實(shí)施

2.2.2.1 院舍適應(yīng)

提供環(huán)境導(dǎo)向、咨詢服務(wù)；建立評估機(jī)制和服務(wù)規(guī)范，評估新入住老年人的入住意愿、適應(yīng)狀況、社交心理情況等；制訂入住適應(yīng)計(jì)劃，按計(jì)劃協(xié)助老年人適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變，盡快適應(yīng)和融入機(jī)構(gòu)生活，激發(fā)生活的信心和希望。

2.2.2.2 關(guān)系調(diào)適

協(xié)助老年人盡快與院內(nèi)其他老年人認(rèn)識并調(diào)適關(guān)系；協(xié)調(diào)理順老年人、家屬和工作人員之間的關(guān)系，協(xié)助老年人建立和維持良好的人際關(guān)系。

2.2.2.3 參與制定照顧計(jì)劃

參與開展老年人能力評估，包括日常生活活動、精神狀態(tài)、感知與溝通、社會參與等方面；與各崗位工作人員協(xié)調(diào)做好老年人的照顧安排，協(xié)調(diào)制定老年人照顧計(jì)劃，建立老年人照顧檔案。

2.2.2.4 社會救助

評估老年人的基本物質(zhì)生活條件和經(jīng)濟(jì)狀況，并協(xié)助符合條件的老年人及其家庭獲得低保、醫(yī)療救助等社會救助服務(wù)；制定社會捐贈管理制度，協(xié)助有需要的老年人獲得個人或團(tuán)體等社會力量的捐贈服務(wù)。

2.2.2.5 情緒疏導(dǎo)

運(yùn)用社會工作專業(yè)方法，可借助心理評估量表，有效識別老年人的認(rèn)知和情緒問題，并及時介入；根據(jù)需要做好老年人心理健康宣教。

2.2.2.6 危機(jī)干預(yù)

完善應(yīng)急預(yù)案，建立老年人危機(jī)干預(yù)機(jī)制，識別并評估老年人所面臨的危機(jī)，統(tǒng)籌制定危機(jī)干預(yù)計(jì)劃；及時處理最迫切的問題，特別是自殺、傷及他人等可能危及生命安全的行為問題；必要時，協(xié)調(diào)醫(yī)生等其他專業(yè)力量的支援，對老年人進(jìn)行身體約束或其他限制行為，確保老年人安全。

2.2.2.7 機(jī)構(gòu)參與

組織開展符合老年人需求的各種活動，并鼓勵老年人積極參與；鼓勵老年人成立各類興趣小組，并給予必要的支持。

2.2.2.8 咨詢服務(wù)

完善老年人在機(jī)構(gòu)內(nèi)的信息問詢解答機(jī)制和流程；鏈接機(jī)構(gòu)內(nèi)外的資源，為老年人提供政策咨詢、法律咨詢、健康咨詢、消費(fèi)咨詢等服務(wù)。

2.2.2.9 維護(hù)權(quán)益

保障老年人合法權(quán)益，完善老年人建議和意見的表達(dá)機(jī)制和渠道；參與涉及老年人權(quán)益事件的處理，并積極為老年人的合法權(quán)益發(fā)聲。

2.2.2.10 政策倡導(dǎo)

根據(jù)機(jī)構(gòu)和老年人的實(shí)際情況，收集和篩選養(yǎng)老服務(wù)方面的可行性意見和建議，并及時向政府相關(guān)職能部門反饋，努力推動惠老政策出臺，改善養(yǎng)老環(huán)境。

2.2.2.11 資源鏈接

根據(jù)機(jī)構(gòu)發(fā)展需要和老年人的需求，積極鏈接社會資源，開展志愿活動、專業(yè)咨詢等服務(wù)。

2.2.2.12 臨終關(guān)懷

為老年人及其家屬提供生命教育，協(xié)助其樹立積極的生命觀；協(xié)調(diào)專業(yè)人士為臨終期老年人做好生活照料、痛癥管理及心理支持服務(wù)；與家屬共同做好對臨終期老年人的積極陪伴；做好老年人去世后的家屬哀傷輔導(dǎo)服務(wù)。

2.2.2.13 失智老年人干預(yù)

配合、協(xié)調(diào)醫(yī)生、護(hù)士等專業(yè)人士做好機(jī)構(gòu)內(nèi)失智老年人的生活照料與精神關(guān)懷；老年社工可嘗試通過非藥物治療的方式延緩失智老年人的機(jī)能衰退；做好失智老年人照料者的疾病宣教以及心理支持服務(wù)。

2.2.3 服務(wù)評估

根據(jù)服務(wù)計(jì)劃要求的頻次或服務(wù)合同約定頻次進(jìn)行評估；可采用過程評估、產(chǎn)出評估、質(zhì)素評估、成效評估、目標(biāo)達(dá)成評估等評估方法；可采取自我評價、服務(wù)對象評價和第三方評價等方式收集和分析與服務(wù)相關(guān)的資料，包括客觀資料、主觀感受與評價等。

2.2.4 持續(xù)改善

鞏固老年人已有的改變；增強(qiáng)老年人獨(dú)立解決問題的能力和信心；避免或妥善處理老年人因服務(wù)結(jié)束產(chǎn)生的負(fù)面情緒；維系和鞏固服務(wù)過程中鏈接的社會資源；對整個服務(wù)過程進(jìn)行反思和總結(jié)，做好相

記錄并歸檔，為下次服務(wù)提供改善的借鑒；服務(wù)與內(nèi)部管理并重，在服務(wù)過程中實(shí)現(xiàn)資源、人力的有效利用。

2.3 出院服務(wù)

2.3.1 協(xié)調(diào)醫(yī)生、護(hù)士等專業(yè)人士，為老年人制定出院計(jì)劃，協(xié)助老年人回歸家庭和社區(qū)。

2.3.2 根據(jù)老年人出院需求，為其提供咨詢或轉(zhuǎn)介服務(wù)。

2.3.3 宜適當(dāng)提供跟蹤關(guān)懷服務(wù)，給予老年人必要的協(xié)助。

2.4 延伸服務(wù)

2.4.1 家屬支持

2.4.1.1 咨詢服務(wù)

建立家屬信息咨詢機(jī)制和渠道，通過舉辦家屬開放日、開通咨詢熱線等方式，為家屬提供機(jī)構(gòu)服務(wù)、養(yǎng)老政策等咨詢服務(wù)。

2.4.1.2 照顧支援

為有需求的家屬，提供老年人照顧資訊和照顧技巧訓(xùn)練；鼓勵家屬參與老年人照護(hù)支持小組，搭建家屬互助支持網(wǎng)絡(luò)。

2.4.1.3 情緒疏導(dǎo)

為有需求的家屬提供情緒疏導(dǎo)服務(wù)，給予必要的心理支持，協(xié)助實(shí)現(xiàn)理性、健康的情緒管理。

2.4.1.4 哀傷輔導(dǎo)

跟進(jìn)家屬在老年人離世后的情緒問題，為有需求的家屬提供情緒舒緩和撫慰。

2.4.2 員工支持

2.4.2.1 資源協(xié)調(diào)

根據(jù)員工（機(jī)構(gòu)內(nèi)其他崗位工作人員）的需求，做好相應(yīng)的資源協(xié)調(diào)服務(wù)；根據(jù)員工需求開展互助小組，協(xié)助員工之間建立支持網(wǎng)絡(luò)。

2.4.2.2 心理支持

通過定期開展支持性小組、團(tuán)隊(duì)建設(shè)等活動，提升員工自我減壓的意識和能力；協(xié)助員工實(shí)現(xiàn)理性、健康的情緒管理；為有需求的員工提供個案輔導(dǎo)。

2.4.2.3 哀傷輔導(dǎo)

跟進(jìn)員工特別是直接照顧者在老年人離世后的情緒問題，為有需求的員工提供情緒舒緩和撫慰。

2.4.3 社會支持

2.4.3.1 志愿者安排與管理

評估機(jī)構(gòu)志愿者服務(wù)需求，做好志愿者的招募、培訓(xùn)、使用、激勵和管理工作。

2.4.3.2 社會捐贈管理

綜合評估機(jī)構(gòu)接受捐贈需求和社會捐贈意愿，做好捐贈項(xiàng)目的管理與監(jiān)督工作。  

2.4.3.3 實(shí)習(xí)帶教工作

根據(jù)機(jī)構(gòu)安排或委托方的需求，配合做好社工相關(guān)的實(shí)習(xí)帶教工作，必要時提供專業(yè)督導(dǎo)服務(wù)。

3 服務(wù)方法

3.1 總則

老年社工可根據(jù)實(shí)際情況綜合運(yùn)用個案工作、小組工作、社區(qū)工作等社會工作直接服務(wù)方法。老年社工可根據(jù)老年人的問題和需求差異、所在地域的政策和文化差異，優(yōu)先選用MZ/T 064中推薦的介入方法，并積極探索本土化的社工服務(wù)方法和策略。

3.2 老年個案工作

老年社工通過個案工作，按照MZ/T 094中的要求和規(guī)范，以個別化的方式，為老年人提供有針對性的支持和服務(wù)。

3.3 老年小組工作

老年社工以小組為介質(zhì)，按照MZ/T 095中的要求和規(guī)范，通過小組形式為老年人提供人文、康樂及教育等服務(wù)。

3.4 老年社區(qū)工作

老年社工通過分析評估老年人基本需求，有計(jì)劃地組織老年人參與社區(qū)活動，提供老年人的社區(qū)融入服務(wù)。

3.5 老年社會工作行政及研究

老年社工應(yīng)收集和分析與老年人及其環(huán)境相關(guān)的信息，總結(jié)推廣老年社會工作服務(wù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出可持續(xù)發(fā)展的思考和建議；同時，應(yīng)通過政策倡導(dǎo)等方式保障老年人合法權(quán)利，為老年人爭取社會資源，促進(jìn)社會資源合理分配，使社會福利政策、制度能更加符合老年人需要。

3.6 適用于老年人的介入方法

3.6.1 緬懷治療

老年社工可協(xié)助老年人透過對過往事件及經(jīng)驗(yàn)的回憶，重新理解和評價過去一些不愉快的經(jīng)歷，從正面的角度去理解和面對過去的失敗與困擾，從而肯定自己，適應(yīng)現(xiàn)在的生活狀況。

3.6.2 人生回顧

老年社工可引導(dǎo)老年人通過回憶、反省過去的人生困難或挫折，幫助老年人處理在早期生活中還沒有妥善處理的問題，從而接納自己的過去并認(rèn)同自己人生價值。

3.6.3 現(xiàn)實(shí)辨識

老年社工可通過向老年人提供持續(xù)的刺激和適當(dāng)?shù)沫h(huán)境提示，幫助他們與現(xiàn)實(shí)環(huán)境接軌。

3.6.4 動機(jī)激發(fā)

老年社工可通過協(xié)助老年人接觸他人、參加群體活動，激發(fā)老年人對現(xiàn)在和未來生活的興趣。

3.6.5 認(rèn)知行為治療

老年社工可協(xié)助老年人認(rèn)識到事件、想法和感受的關(guān)聯(lián)，讓老年人在情緒受影響前察覺和糾正自己扭曲的思想方式，通過改變老年人對已，對人或?qū)κ碌目捶ㄅc態(tài)度來改變情緒和心理問題。

3.6.6 園藝治療

老年社工可組織和協(xié)助老年人參與園藝活動，接觸自然，舒緩壓力，復(fù)健心靈，令參加者得到社交、情緒、身體、認(rèn)知等各方面的功能性改善。

3.6.7 音樂治療

老年社工可把音樂納入到老年人的治療方案中，利用音樂治療捕抓老年人的情緒和想法，協(xié)助解決老年人遇到的情感和心理問題。

4.1 院內(nèi)評估

4.1.1 社會工作部門負(fù)責(zé)人每周檢查服務(wù)記錄不少于1次，現(xiàn)場檢查不少于1次。

4.1.2 社會工作部門負(fù)責(zé)人定期以電話采訪、問卷調(diào)查等形式向老年人或其家屬進(jìn)行服務(wù)滿意率調(diào)查，滿意率應(yīng)≥90%。

4.1.3 社會工作部門負(fù)責(zé)人定期檢查社會工作服務(wù)開展情況，服務(wù)完成率應(yīng)達(dá)到100%，服務(wù)記錄合格率應(yīng)達(dá)到100%。

4.2 第三方評估

有條件的機(jī)構(gòu)，可委托具備相應(yīng)資質(zhì)的第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)對機(jī)構(gòu)內(nèi)的社會工作服務(wù)情況進(jìn)行整體評估。

4.3 服務(wù)改進(jìn)

應(yīng)根據(jù)院內(nèi)評估和第三方評估結(jié)果，對未達(dá)到要求的服務(wù)應(yīng)需分析原因，制定并實(shí)施糾正和預(yù)防措施，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)。

5 檔案管理

5.1 管理制度

應(yīng)建立社工服務(wù)檔案管理制度，包括檔案的歸檔范圍及要求、檔案移交、檔案儲存及保管、檔案的解約、檔案的銷毀等內(nèi)容。

5.2 保存期限

常規(guī)性活動等社工服務(wù)記錄儲存期限為3年，個案服務(wù)記錄儲存期限應(yīng)為老年人轉(zhuǎn)院或離世后3年。

5.3 檔案內(nèi)容

檔案內(nèi)容應(yīng)包括但不限于：

——老年人的基本信息資料；

——社工服務(wù)過程的記錄；

——服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控記錄，包括提供服務(wù)的基本數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、服務(wù)計(jì)劃和總結(jié)、部門考核情況和滿意度調(diào)查報告等。